Inschrijvingsformulier

DATUM VAN INSCHRIJVING............................ PERSOONLIJKE GEGEVENS: TWEEDE GELEIDER Naam:.......................................................... ............................................................ Voornaam:..................................................... ............................................................ Straat & huisnummer............................................................................................................. Postcode & gemeente............................................................................................................ Telefoonnummer............................................. GSM:...................................................... Emailadres:......................................................................................................................... GEGEVENS VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID  (FAMILIALE) VERPLICHT Maatschappij:...................................................................................................................... Polisnummer:...................................................................................................................... GEGEVENS VAN DE HOND Naam:................................................................................................................................ Ras:................................................................................................................................... Kleur:................................................................................................................................. Geboortedatum:..................................................................................................................... Naam van de dierenarts:........................................................................................................... Datums inentingen:................................................................................................................. Chipnummer:......................................................................................................................... Ondergetekende verklaart bij ondertekening ook het huishoudelijk reglement te hebben ontvangen. Handtekening